Au-delà du ticket modérateur, une complémentaire santé peut financer des soins que l’Assurance maladie ne rembourse pas, comme l’ostéopathie, le plus souvent sous forme de forfait annuel en euros. Pour le soutien psychologique, une séance Mon soutien psy coûte 50 € : l’Assurance maladie en rembourse 60 %, un contrat responsable couvre les 40 % restants. Le sport sur ordonnance n’a de prise en charge publique qu’à titre expérimental. Tout se joue donc dans votre tableau de garanties : forfaits, pourcentage de la base de remboursement et nombre de séances.
Que paie votre mutuelle en plus de la Sécurité sociale ?
Une complémentaire santé intervient à deux niveaux. Elle prend d’abord en charge ce que l’Assurance maladie vous laisse après son remboursement : le ticket modérateur et, selon votre contrat, les dépassements d’honoraires. Elle peut ensuite payer des dépenses que la Sécurité sociale ne rembourse pas du tout, si votre contrat le prévoit.
Le ticket modérateur, la part que la Sécurité sociale vous laisse
Prenez une consultation chez votre généraliste en secteur 1, facturée 30 €. L’Assurance maladie vous rembourse 19 €, après déduction de la participation forfaitaire de 2 €. Avec un contrat responsable, votre mutuelle verse 30 % de 30 €, soit 9 €, et il vous reste ces 2 € de participation forfaitaire, qu’un contrat responsable ne rembourse jamais.
Les dépenses que l’Assurance maladie ne rembourse pas
Certains contrats remboursent tout ou partie de prestations hors Sécurité sociale, l’ostéopathie ou certains vaccins par exemple. Cette prise en charge prend le plus souvent la forme d’un forfait annuel en euros, que vous consommez au fil de l’année.
Pour vous faire une idée concrète, APRIL décrit sur sa page complémentaire santé un forfait médecines douces allant jusqu’à 120 € par année d’adhésion avec sa formule Tranquillité Santé. La liste couvre notamment l’ostéopathe, le diététicien, le podologue et le sophrologue. Le même contrat prévoit jusqu’à 70 € par année d’adhésion pour des vaccins et médicaments prescrits mais non remboursés, avec le renfort Senior.
Diététicien, ostéopathe, sport : qui paie quoi ?
Ces postes ont un point commun : en ville, la Sécurité sociale ne les rembourse pas, ou seulement dans un cadre très précis. Votre complémentaire devient alors le seul financeur possible, à condition que votre contrat l’ait prévu.
Diététicien et ostéopathe, souvent dans un même forfait
La consultation d’un diététicien libéral et la séance d’ostéopathie se paient de votre poche, sauf garantie spécifique. Un contrat qui les couvre peut les regrouper dans un seul forfait médecines douces, partagé entre plusieurs praticiens.
Conséquence pratique : si vous voyez à la fois un ostéopathe et un diététicien dans l’année, les deux puisent dans la même enveloppe. Comptez les séances que vous prévoyez avant de choisir votre niveau de garantie.
Un forfait en euros est un plafond annuel : ce qui le dépasse reste pour vous, quel que soit le prix de la séance.
Le sport sur ordonnance, pris en charge seulement à titre expérimental
Votre médecin peut vous prescrire de l’activité physique adaptée (APA). Une prise en charge publique n’existe que dans une expérimentation prévue par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, réservée aux personnes traitées pour un cancer en Bretagne, en Nouvelle-Aquitaine et en Provence-Alpes-Côte d’Azur, pour 2 ans. Elle couvre jusqu’à 12 séances collectives sur 3 mois, renouvelables une fois, avec un plafond de 150 € par patient financé par l’Agence régionale de santé.
En dehors de ce cadre, c’est à votre complémentaire de prendre le relais, si son tableau prévoit un forfait sport sur ordonnance ou activité physique adaptée. Vérifiez l’intitulé exact de la ligne, car ce forfait ne figure pas dans tous les contrats.
Combien vous coûte une séance avec Mon soutien psy ?
Le dispositif Mon soutien psy vous donne accès à des séances chez un psychologue conventionné, sans passer d’abord par un médecin. Il s’adresse, dès 3 ans, aux personnes en souffrance psychique d’intensité légère à modérée : anxiété, déprime, difficultés à dormir, par exemple.
Chaque séance est facturée 50 €, sans dépassement possible. L’Assurance maladie en rembourse 60 %, soit 30 €, et votre complémentaire santé responsable finance les 40 % restants, soit 20 €.
Retenez trois règles avant votre premier rendez-vous :
- jusqu’à 12 séances par année civile, la première étant un entretien d’évaluation ;
- le forfait se renouvelle chaque année civile, après une concertation entre un médecin et le psychologue consulté, ou un psychiatre ;
- les séances de suivi peuvent se faire par vidéo, mais pas l’entretien d’évaluation.
Vous n’avancez pas les frais si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire, ou pour des soins liés à une affection de longue durée, à un accident du travail ou à une grossesse à partir du 6e mois. En dehors du dispositif, un psychologue libéral non conventionné pratique des tarifs libres, non remboursés par l’Assurance maladie : c’est alors l’éventuel forfait de votre mutuelle qui compte.
Bilans et téléconsultation : les services qui entretiennent votre forme
L’examen de prévention en santé (EPS) est un bilan d’environ 2 heures, réalisé dans un centre d’examens de santé et ouvert aux assurés à partir de 16 ans. Il est gratuit, pris totalement en charge par l’Assurance maladie. Selon votre profil, il peut comprendre une prise de sang, une analyse d’urines, un test auditif ou un test cardiorespiratoire.
Votre caisse peut vous inviter à le passer, et vous pouvez aussi le demander vous-même. Pensez à venir à jeun.
La téléconsultation se rembourse comme une consultation au cabinet, à condition de respecter le parcours de soins, sauf exceptions : moins de 16 ans, urgence, médecin traitant indisponible. Une mutuelle peut aussi proposer des services d’assistance, comme une plateforme de conseils santé, une aide-ménagère ou une garde d’enfants. Certains contrats incluent leur propre téléconsultation : celle d’APRIL donne accès à des généralistes 7j/7, de 6h à minuit, sans reste à charge.
Comment lire votre tableau de garanties ?
Deux écritures cohabitent dans un tableau de garanties, et elles ne se lisent pas de la même façon. Les confondre est la meilleure façon de surestimer ce que vous toucherez.
Pourcentage de la base de remboursement ou forfait en euros
Une garantie à 150 % de la base de remboursement (BR) signifie que le total remboursé, Assurance maladie incluse, peut atteindre une fois et demie le tarif conventionnel. Une prestation de 200 € signifie que votre mutuelle vous verse au maximum 200 € en plus de ce que rembourse éventuellement l’Assurance maladie.
Sur un soin sans base de remboursement, comme l'ostéopathie, un pourcentage de la BR ne vous rapporte rien : seul un forfait en euros joue.
Plafonds, nombre de séances et renouvellement
Sur chaque ligne prévention ou médecines douces, cherchez ces informations avant de comparer deux contrats :
- le plafond annuel, et s’il s’applique par bénéficiaire ou pour tout le foyer ;
- un éventuel plafond par séance, en plus du plafond annuel ;
- le nombre de séances couvertes dans l’année ;
- la liste des praticiens acceptés ;
- le point de départ du compteur : année civile ou année d’adhésion.
| Ce que vous lisez | Ce que cela veut dire |
|---|---|
| 100 % BR | Le ticket modérateur est couvert, pas les dépassements d’honoraires |
| 150 % BR | Remboursement total jusqu’à 1,5 fois le tarif conventionnel |
| Forfait 120 € par an | 120 € au maximum sur l’année, toutes séances confondues |
| 4 séances par an | À partir de la 5e séance, tout reste à votre charge |
Une fois vos garanties choisies, l’effort reste de votre côté. Pour doser vos sorties de course ou de vélo, calculez vos zones de fréquence cardiaque avant de reprendre l’entraînement.
